（式樣4-3）
（此處印制公安機(jī)關(guān)名稱）
刑事賠償復(fù)議申請駁回決定書
×公賠復(fù)駁字〔××××〕×號
賠償請求人：······（姓名/名稱、住所等基本情況）。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：······（名稱、住所等基本情況）。
本機(jī)關(guān)收到賠償請求人提出的刑事賠償復(fù)議申請。經(jīng)審查認(rèn)為：······（駁回申請的事由）。根據(jù)《公安機(jī)關(guān)辦理國家賠償案件程序規(guī)定》第三十七條第一款第×項(xiàng)及第二款的規(guī)定，決定駁回申請。
如不服本決定，可以自收到本決定書之日起三十日內(nèi)向······（所在地的同級人民法院賠償委員會）申請作出賠償決定。
××××年××月××日
（公安機(jī)關(guān)印章或者國家賠償專用章）
一式三份，一份交賠償請求人、一份交賠償義務(wù)機(jī)關(guān)、一份附卷。
制作與使用說明
一、本文書是復(fù)議機(jī)關(guān)受理刑事賠償復(fù)議申請后，發(fā)現(xiàn)不符合申請條件，決定駁回申請的文書。
二、賠償請求人為自然人的，“賠償請求人”填寫姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填寫法定代理人的姓名；賠償請求人為法人或者其他組織的，填寫名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)；有委托代理人的，增加填寫委托代理人的姓名，委托代理人為律師的，增加填寫單位名稱。
三、“賠償義務(wù)機(jī)關(guān)”填寫名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)。
四、“駁回申請的事由”填寫《公安機(jī)關(guān)辦理國家賠償案件程序規(guī)定》第三十七條第一款規(guī)定的情形，并對應(yīng)填寫該條款中的具體項(xiàng)作為法律依據(jù)。
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