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申請人：（寫明名稱、國籍、地址等） 
法定代表人：（寫明姓名和職務(wù)） 
被申請人：（同上） 
　　被申請人所屬（寫明船籍和船名），因┈（寫明請求保全的理由），造成申請人損失（寫明損失的實(shí)況）。現(xiàn)被申請人的船舶停泊在中華人民共和國　　　　　　　　港。特申請你院予以扣押，責(zé)令被申請人提供擔(dān)保。
    申請人提供                                擔(dān)保。如因申請人的申請錯誤，致使被申請人因財產(chǎn)保全遭受損失，由申請人承擔(dān)賠償責(zé)任。 
                       此致 
　　 中華人民共和國　　海事法院
 
附件：（具有海事請求權(quán)的證明） 
　　　　　　　　　　　　　　　　                         
                                                            申請人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 
                                                             (公章)