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控告人：（基本情況） 
被控告人：（基本情況） 
案由：（寫(xiě)明被控告人觸犯的罪名） 
請(qǐng)求事項(xiàng)：（寫(xiě)出對(duì)公安機(jī)關(guān)、或人民檢察院或人民法院的請(qǐng)求） 
事實(shí)和理由：（寫(xiě)明整個(gè)事情的起因、及經(jīng)過(guò)、后果） 
證據(jù)名稱(chēng)、來(lái)源： 
此致 
　　　　　ΧΧΧΧ人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　控告人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　日