附件5
解除收養(yǎng)登記申請(qǐng)書(shū)
年 月 日
解除收養(yǎng)登記申請(qǐng)
事由：
本人申請(qǐng)內(nèi)容完全真實(shí)，如有虛假，愿承擔(dān)法律責(zé)任。
申請(qǐng)人簽名 申請(qǐng)人簽名
年 月 日 年 月 日
收養(yǎng)人情況
姓 名 （男） （女）
出生日期
身份證件號(hào)
國(guó) 籍
民 族
職 業(yè)
文化程度
工作單位
健康狀況
婚姻狀況
住 址
收養(yǎng)人對(duì)解除收養(yǎng)登記的意見(jiàn) 簽名： 簽名：
貼收養(yǎng)人照片
送養(yǎng)人情況（1）
社會(huì)福利機(jī)構(gòu)名稱(chēng)
單位地址
聯(lián)系電話(huà)
法定代表人姓名
經(jīng)辦人姓名 （男/女）
經(jīng)辦人身份證件號(hào)
經(jīng)辦人職務(wù)
送養(yǎng)機(jī)構(gòu)的意見(jiàn) （填寫(xiě)是否同意解除收養(yǎng)的意見(jiàn)和同意委托本機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人辦理送養(yǎng)的意見(jiàn)）送養(yǎng)機(jī)構(gòu)公章 送養(yǎng)機(jī)構(gòu)法定代表人簽名：
社會(huì)福利機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)主管機(jī)關(guān)領(lǐng)導(dǎo)簽名、蓋章 年 月 日
貼法定代表人身份證件復(fù)印件 貼經(jīng)辦人照片
送養(yǎng)人情況（2）
姓 名 （男） （女）
出生日期
身份證件號(hào)
國(guó) 籍
民 族
職 業(yè)
文化程度
工作單位
健康狀況
婚姻狀況
住 址
送養(yǎng)人與被收養(yǎng)人關(guān)系
送養(yǎng)人的意見(jiàn) （填寫(xiě)是否同意解除收養(yǎng)的意見(jiàn)）送養(yǎng)人簽名 送養(yǎng)人簽名
貼送養(yǎng)人照片
被收養(yǎng)人情況（1）
姓 名 （男/女）
出生日期
身份證件號(hào)
國(guó) 籍
民 族
職 業(yè)
文化程度
工作單位
健康狀況
婚姻狀況
住 址
身份類(lèi)別 （填寫(xiě)：“孤兒”、“社會(huì)福利機(jī)構(gòu)撫養(yǎng)的查找不到生父母的兒童”、“非社會(huì)福利機(jī)構(gòu)撫養(yǎng)的查找不到生父母的兒童”、“生父母有特殊困難無(wú)力撫養(yǎng)的子女”、“繼子女”。收養(yǎng)三代以?xún)?nèi)同輩旁系血親的子女，應(yīng)寫(xiě)明具體親屬關(guān)系。）
被收養(yǎng)人情況（2）
被收養(yǎng)人照片
年滿(mǎn)10周歲被收養(yǎng)人對(duì)解除收養(yǎng)登記的意見(jiàn) 簽名
未滿(mǎn)10周歲被收養(yǎng)人按手（足）印
解除收養(yǎng)登記協(xié)議書(shū)
協(xié)議人自愿解除收養(yǎng)登記的意思表示：
協(xié)議事項(xiàng)：
收養(yǎng)人完全同意本協(xié)議的各項(xiàng)內(nèi)容。
收養(yǎng)人簽名
被收養(yǎng)人完全同意本協(xié)議的各項(xiàng)內(nèi)容。
年滿(mǎn)10周歲的被收養(yǎng)人簽名
送養(yǎng)人完全同意本協(xié)議的各項(xiàng)內(nèi)容。
送養(yǎng)人簽名
注：1.被收養(yǎng)人年滿(mǎn)18周歲的，協(xié)議人為收養(yǎng)人和被收養(yǎng)人。
2.被收養(yǎng)人年滿(mǎn)10周歲、未滿(mǎn)18周歲的，協(xié)議人為收養(yǎng)人、被收養(yǎng)人和送養(yǎng)人。
3.被收養(yǎng)人未滿(mǎn)10周歲的，協(xié)議人為收養(yǎng)人和送養(yǎng)人。
解除收養(yǎng)登記詢(xún)問(wèn)筆錄
詢(xún)問(wèn)時(shí)間： 詢(xún)問(wèn)地點(diǎn)：
詢(xún)問(wèn)人： 被詢(xún)問(wèn)人：
記錄人：
詢(xún)問(wèn)內(nèi)容：
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