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　　申訴人：
　　申訴人因_________________一案，不服____________人民檢察院于________年_____月_____日所作出的______________字第__________號不起訴決定書，特提出申請。
　　請求事項：___________________________________________________________________
　　事實和理由：_________________________________________________________________
　　_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

　　此致

　　_________人民檢察院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申訴人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

　　附：
　　1．原__________收抄件一份
　　2．書證_________份(名稱)
　　3．物證_________件(名稱)
　　4．證人_________位：__________、___________、__________