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　　詢問地點：                        

    時間：                          

    被詢問人基本情況：                     

    證人與被告的關系：                 

　　詢問內容：                                                                                              

    證 人：×××（簽名或蓋章）    

    記錄員：××× 、×××（簽名）

                 ××年××月×日