建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計審查申請書
建設(shè)項目名稱
建設(shè)單位（公章）
申 請 日 期
填 寫 說 明
一、申請書由申請新建、改建、擴建建設(shè)項目和技術(shù)改造、技術(shù)引進項目（以下統(tǒng)稱建設(shè)項目）職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計審查的建設(shè)單位填寫，一式兩份。
二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字跡要清晰、工整。
三、申請書中“申報材料”欄的“申請建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計審查的公函”由建設(shè)單位主管部門出具。屬于國家安全監(jiān)管總局受理范圍的建設(shè)項目，建設(shè)單位為國有企業(yè)及其所屬獨資分（子）公司、控股公司及下屬單位的，主管部門指國有企業(yè)集團公司（總公司）；其他類型的建設(shè)單位，其主管部門為建設(shè)單位本身。屬于省級及以下安全監(jiān)管部門受理范圍的建設(shè)項目，建設(shè)單位主管部門由省級安全監(jiān)管部門規(guī)定。
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項目名稱 |
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項目地址 |
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項目性質(zhì) |
新建□ 改建□ 擴建□ 技術(shù)改造□ 技術(shù)引進□ | ||||
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法定代表人 |
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項目負責人 |
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聯(lián)系人 |
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聯(lián)系電話 |
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總投資概算（萬元） |
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職業(yè)衛(wèi)生投資概算（萬元） |
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建設(shè)單位地址 |
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郵政編碼 |
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設(shè)計單位 |
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職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核 |
報告編制單位 |
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審核機關(guān) |
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審核時間 |
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審核批準文號 |
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申報材料： | |||||
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□ 1. 申請建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計審查的公函 （2份） | |||||
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□ 2. 建設(shè)項目立項審批文件（復(fù)印件） （2份） | |||||
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□ 3. 建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計專篇 （2份） □ 4. 建設(shè)單位和職業(yè)衛(wèi)生專家對職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計專篇的評審意見 （2份） | |||||
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□ 5. 建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計單位的資質(zhì)證明（影印件） （2份） | |||||
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□ 6. 建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告的批復(fù)（復(fù)印件） （2份） | |||||
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□ 7. 其他相關(guān)材料 （2份） | |||||
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主管部門意見：
主管部門領(lǐng)導(dǎo)（簽名）： （單位公章） 年 月 日 | |||||
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