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案件來源

受案時間

案　　由

當(dāng)事人

個人

姓名

電話

性別

年齡

身份證號

住址

單位

名稱

法定代表人（負(fù)責(zé)人）

地址

電話

簡要

案情

　　　　　　　    　受案人簽名：

　　　　　年　　月　　日

執(zhí)法

機(jī)構(gòu)

意見

　　　　　　　　　　　　　簽名：

　　　　　年　　月　　日

法制

機(jī)構(gòu)

意見

簽名：

年　　月　　日

執(zhí)法

機(jī)關(guān)

意見

　　　　　　　　　　　　　簽名：

　　　　　年　　月　　日

備   注