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行政復議授權委托書

委托人：(姓名)       性別    出生年月         身份證號

碼               住所   （聯(lián)系地址）    郵政編碼               

聯(lián)系電話         

委托單位：（名稱）      住所  （聯(lián)系地址）   郵政編碼        

聯(lián)系電話        

法定代表人或主要負責人(姓名）       職務       

代理人：(姓名)   性別   出生年月        身份證號碼                  

工作單位            住所 （聯(lián)系地址）郵政編碼         聯(lián)系電話          

我（們/單位）不服 （被申請人）（具體行政行為）                       ，向國家食品藥品監(jiān)督管理局提出行政復議申請，現(xiàn)委托    （代理人姓名）  在我（們/單位）與 （被申請人全稱）      一案中，作為我（們/單位）參加行政復議的代理人。

委托期限為：                                                     

代理權限如下：                                                      

               委托人 （簽字或者蓋章）：

（委托單位法定代表人或主要負責人簽字或者蓋章）：

               代理人（簽字或者蓋章）：

年  月  日

（委托單位公章）        

填寫說明：

1.一般授權委托書只授予代理人代為進行行政復議程序的權利，而無權處分實體權利，在委托書上只需寫明“一般委托”即可。特別授權代理，還授予代理人一定的處分實體權利的權利，如撤回、變更行政復議請求、進行和解、調解，提出、放棄、變更行政賠償請求等。特別授權要對所授予的實體權利作出列舉性的明確規(guī)定，否則視為一般委托。
    2.授權委托書須由委托人、代理人雙方簽名或者蓋章。

    3.以律師身份代理的，需同時提交所在律師事務所相關證明材料。