201 年度        ×××案字〔201 〕第   號(hào)

案件名稱

（立案的基本事由：當(dāng)事人×××案）

當(dāng) 事 人

（公民姓名或法人、其他組織名稱）

住所

（地址）

（公民住所或法人、其他組織地址）

電話

執(zhí)法人員

處罰決定

（處罰種類、幅度等主要內(nèi)容）

立案時(shí)間

     年   月    日

結(jié)案時(shí)間

    年   月    日

歸檔時(shí)間

     年   月    日

歸 檔 號(hào)

保管期限

     年

本案共   件    頁(yè)

卷宗號(hào)

目錄號(hào)

案卷號(hào)