申請人：(基本情況)_________

　　被申請人：(基本情況)________

　　請求事項：(寫明請求給付金錢或者有價證券的數(shù)量)

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　　事實和理由： 　　被申請人欠申請人XXX元人民幣，現(xiàn)到期后，被申請人拒不旅行還款的義務(wù)，為此，申請人提出貴院下達支付令之申請。請依法核準。(寫明債權(quán)債務(wù)關(guān)系發(fā)生的事實和根據(jù))

　　此致

　　_____人民法院

　　申請人： 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日