附件1
收養(yǎng)登記申請書
年 月 日
收養(yǎng)登記申請
收養(yǎng)目的：
不遺棄不虐待被收養(yǎng)人和撫育被收養(yǎng)人健康成長的保證：
其他有關(guān)事項：
本人申請內(nèi)容完全真實，如有虛假，愿承擔(dān)法律責(zé)任。
收養(yǎng)人簽名 收養(yǎng)人簽名
年 月 日 年 月 日
收養(yǎng)人情況
姓 名 （男） （女）
出生日期
身份證件號
國 籍
民 族
職 業(yè)
文化程度
工作單位
健康狀況
婚姻狀況
子女情況 親生子女（男） 個（女） 個繼 子 女（男） 個（女） 個養(yǎng) 子 女（男） 個（女） 個 親生子女（男） 個（女） 個繼 子 女（男） 個（女） 個養(yǎng) 子 女（男） 個（女） 個
家庭年收入
住 址
聯(lián)系收養(yǎng)的收養(yǎng)組織名稱
送養(yǎng)人情況（1）
社會福利機構(gòu)名稱
單位地址
聯(lián)系電話
法定代表人姓名
經(jīng)辦人姓名 （男/女）
經(jīng)辦人身份證件號
經(jīng)辦人職務(wù)
送養(yǎng)機構(gòu)的意見 （填寫是否同意收養(yǎng)人收養(yǎng)的意見和同意委托本機構(gòu)經(jīng)辦人辦理送養(yǎng)的意見）送養(yǎng)機構(gòu)公章 送養(yǎng)機構(gòu)法定代表人簽名：
社會福利機構(gòu)業(yè)務(wù)主管機關(guān)領(lǐng)導(dǎo)簽名、蓋章 年 月 日
貼法定代表人身份證件復(fù)印件 貼經(jīng)辦人照片
送養(yǎng)人情況（2）
姓 名 （男） （女）
出生日期
身份證件號
國 籍
民 族
職 業(yè)
文化程度
工作單位
健康狀況
婚姻狀況
住 址
送養(yǎng)人與被收養(yǎng)人關(guān)系
送養(yǎng)人的意見 （填寫送養(yǎng)原因和是否同意收養(yǎng)人收養(yǎng)的意見）送養(yǎng)人簽名 送養(yǎng)人簽名
貼送養(yǎng)人照片
被收養(yǎng)人情況（1）
姓 名 （男/女）
被收養(yǎng)后改名為
出生日期
身份證件號
國 籍
民 族
職 業(yè)
文化程度
工作單位
健康狀況
婚姻狀況
被收養(yǎng)前的戶籍地或者撿拾地
身份類別 （填寫：“孤兒”、“社會福利機構(gòu)撫養(yǎng)的查找不到生父母的兒童”、“非社會福利機構(gòu)撫養(yǎng)的查找不到生父母的兒童”、“生父母有特殊困難無力撫養(yǎng)的子女”、“繼子女”。收養(yǎng)三代以內(nèi)同輩旁系血親的子女，應(yīng)寫明具體親屬關(guān)系。）
被收養(yǎng)人情況（2）
年滿10周歲被收養(yǎng)人對收養(yǎng)登記的意見 簽名
未滿10周歲被收養(yǎng)人按手（足）印
收養(yǎng)登記詢問筆錄
詢問時間： 詢問地點：
詢問人： 被詢問人：
記錄人：
詢問內(nèi)容：
收養(yǎng)登記調(diào)查記錄
調(diào)查時間： 調(diào)查地點：
調(diào)查人： 被調(diào)查人：
記錄人：
調(diào)查內(nèi)容：
