當(dāng)前位置：法律圖書(shū)館>>法治動(dòng)態(tài)>>其它文書(shū)>>工傷認(rèn)定申請(qǐng)表
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表
http://lhoil.com 2011-2-4 8:56:45 來(lái)源：
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表
申請(qǐng)人：
受傷害職工：
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期： 年 月 日
|
職工姓名 |
|
性別 |
|
出生日期 |
年 月 日 | |
|
身份證號(hào)碼 |
|
聯(lián)系電話(huà) |
| |||
|
家庭地址 |
|
郵政編碼 |
| |||
|
工作單位 |
|
聯(lián)系電話(huà) |
| |||
|
單位地址 |
|
郵政編碼 |
| |||
|
職業(yè)、工種或工作崗位 |
|
參加工作時(shí)間 |
| |||
|
事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因 |
|
診斷時(shí)間 |
| |||
|
受傷害部位 |
|
職業(yè)病名稱(chēng) |
| |||
|
接觸職業(yè)病 危害崗位 |
|
接觸職業(yè)病 危害時(shí)間 |
| |||
|
受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)） |
| |||||
|
申請(qǐng)事項(xiàng)： 申請(qǐng)人簽字： 年 月 日 | ||||||
|
用人單位意見(jiàn)： 經(jīng)辦人簽字 （公章） 年 月 日 | ||||||
|
社 會(huì) 保 險(xiǎn) 行 政 部 門(mén) 審 查 資 料 和 受 理 意 見(jiàn) |
經(jīng)辦人簽字： 年月 日 | |||||
|
負(fù)責(zé)人簽字：
（公章） 年 月 日 | ||||||
|
備注： | ||||||
填表說(shuō)明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚。
2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫(xiě)受傷害的具體部位。
4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě)；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(xiě)。
5、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書(shū)，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。
有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：
�。ㄒ唬┞毠に劳龅模峤凰劳鲎C明；
�。ǘ┰诠ぷ鲿r(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門(mén)的證明或者其他相關(guān)證明；
�。ㄈ┮蚬ね獬銎陂g，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門(mén)的證明或者相關(guān)部門(mén)的證明；
（四）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明；
�。ㄎ澹┰诠ぷ鲿r(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；
�。┰趽岆U(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明；
�。ㄆ撸⿲儆谝驊�(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。
7、申請(qǐng)事項(xiàng)欄，應(yīng)寫(xiě)明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字。
8、用人單位意見(jiàn)欄，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。
9、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)審查資料和受理意見(jiàn)欄，應(yīng)填寫(xiě)補(bǔ)正材料或是否受理的意見(jiàn)。
10、此表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、申請(qǐng)人各留存一份。
日期：2011-2-4 8:56:45 | 關(guān)閉 | 分享到：
新浪微博分享 
QQ空間 
開(kāi)心
人人
QQ/MSN