項(xiàng)目名稱

工程地址

項(xiàng)目性質(zhì)

新建□   改建□   擴(kuò)建□  技術(shù)改造□  技術(shù)引進(jìn)□

法定代表人

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

總投資概算(萬元)

                           其中：職業(yè)衛(wèi)生投資            萬元

實(shí)際總投資(萬元)

                           其中：職業(yè)衛(wèi)生實(shí)際投資        萬元

建設(shè)單位地址

郵政編碼

職業(yè)病危害預(yù)評價(jià)報(bào)告審核或備案

報(bào)告編制單位

審核或備案機(jī)關(guān)

審核或備案時(shí)間

審核批準(zhǔn)或備案文號

職業(yè)病危害類別

一般□   較重□   嚴(yán)重□

嚴(yán)重職業(yè)病危害建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查

設(shè)計(jì)單位

審查機(jī)關(guān)

審查時(shí)間

審查批準(zhǔn)文號

職業(yè)病危害控制效果評價(jià)單位

申請類別

備案□   驗(yàn)收□

職業(yè)健康檢查

職工總?cè)藬?shù)

男

女

職業(yè)病危害

接觸人數(shù)

上崗前體檢人數(shù)

體檢合格人數(shù)

職業(yè)禁忌癥人數(shù)

職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)

受培訓(xùn)負(fù)責(zé)人

培訓(xùn)單位

應(yīng)培訓(xùn)人數(shù)

實(shí)際培訓(xùn)人數(shù)

職業(yè)衛(wèi)生

管理措施

職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案

有 □        無□

設(shè)置或指定的職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)

有 □        無□

職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程

有 □        無□

職業(yè)衛(wèi)生檔案和健康監(jiān)護(hù)檔案

有 □        無□

職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案

有 □        無□

申報(bào)材料：

□    1. 申請建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）的公函            （2份）

□    2. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評價(jià)報(bào)告?zhèn)浒竿ㄖ獣?/SPAN>/審核批復(fù)文件（復(fù)印件）（2份）

□    3. 建設(shè)項(xiàng)目立項(xiàng)審批文件（復(fù)印件）                              （2份）

□    4. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇/設(shè)計(jì)專篇審查批復(fù)文件（復(fù)印件）（2份）

□    5. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果評價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明（影印件）        （2份）

□    6. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果評價(jià)報(bào)告                          （2份）

□    7. 建設(shè)單位和職業(yè)衛(wèi)生專家對職業(yè)病危害控制效果評價(jià)報(bào)告的評審意見（2份）

□    8. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工自行驗(yàn)收情況報(bào)告                  （2份）

□    9. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施施工單位和監(jiān)理單位資質(zhì)證明（影印件）  （2份）

□    10. 其他相關(guān)材料                                                （2份）

主管部門意見：                                                    

主管部門領(lǐng)導(dǎo)（簽名）：                   （單位公章）

年    月    日