案件名稱

（立案的基本事由：當(dāng)事人×××案）

案件來源

（檢查、舉報(bào)、投訴、移送、曝光、交辦等）

立案時(shí)間

處罰書文號

送達(dá)時(shí)間

被處罰人

（公民姓名或法人、其他組織名稱）

證照號碼

（許可證、執(zhí)業(yè)證或身份證）

性別

年齡

工作單位

（被處罰人為公民時(shí)填寫）

電話

法定代表人

（當(dāng)事人為法人時(shí)填寫）

職務(wù)

住所（地址）

（公民住所或法人、其他組織地址）

郵編

案情及辦理過程和結(jié)果

     年   月   日，  案件承辦機(jī)構(gòu)  接到   案源和案件名稱   ，并于      年   月   日，委派  執(zhí)法人員名稱  進(jìn)行立案查處。

經(jīng)查， 違法事實(shí)、理由概述 ，以上事實(shí)違反了  行為規(guī)范的法律條文  的規(guī)定，依據(jù)  處罰依據(jù)的法律條文 的規(guī)定，決定給予（處罰種類、幅度） 的行政處罰（或決定不予、免予行政處罰）。

本案調(diào)查過程中，（先行登記保存），依法履行了 陳述申辯、聽證、處罰等 告知程序，聽取了當(dāng)事人的陳述申辯，（舉行了聽證，包括時(shí)間、地點(diǎn)）。

執(zhí)行情況

如：1、     年   月   日，當(dāng)事人自動履行了處罰決定。

2、申請人民法院予以強(qiáng)制執(zhí)行。

3、不予處罰或免予處罰等無須執(zhí)行的；

4、當(dāng)事人  提出了復(fù)議、訴訟，復(fù)議、訴訟結(jié)果  ，處罰決定被撤銷。

執(zhí)法人員

意

見

如：1、行政處罰決定由當(dāng)事人自動履行完畢，建議結(jié)案；

　　2、行政處罰決定依法強(qiáng)制執(zhí)行完畢，建議結(jié)案；

　　3、已決定不予行政處罰，無須執(zhí)行，建議結(jié)案；

　　4、行政處罰決定被依法撤銷，建議結(jié)案。

執(zhí)法人員（簽名）：                                   年   月  日

案件承辦機(jī)構(gòu)意見

負(fù)責(zé)人（簽名）：                                     年   月   日