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中國(guó)人民保險(xiǎn)公司　　分公司 
　　　　　　　　　　　　　　　耕牛保險(xiǎn)投保單 
　 
　茲將下列耕牛向中國(guó)人民保險(xiǎn)公司投保耕牛保險(xiǎn) 
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│耕牛│畜齡│畜性│毛色│特征│保險(xiǎn)金額│保險(xiǎn)費(fèi)│帳面或　│投保成數(shù)│ 
│種類│　　│　　│　　│　　│　　　　│　　　│市價(jià)金額│　　　　│ 
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│總保險(xiǎn)金額：人民幣　　佰　拾　萬(wàn)　仟　佰　拾　元整　　　　　　　　│ 
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│保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù)：人民幣　　萬(wàn)　仟　佰　拾　元　角　分　保險(xiǎn)費(fèi)率：　％　│ 
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│保險(xiǎn)期限：　個(gè)月　自　年　月　日零時(shí)起至　年　月　日二十四時(shí)止　　│ 
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│備注：　　　　　　　　　　　　　　│投保人：　　　　　　　　　　　│ 
│　　　　　　　　　　　　　　　　　│地址：　　　　　　　　　　　　│ 
│　　　　　　　　　　　　　　　　　│電話：　　　　　　　　　　　　│ 
│　　　　　　　　　　　　　　　　　│投保日期：　　　　　　　　　　│ 
│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│ 
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　注意：本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意或未簽發(fā)保險(xiǎn)單之前，不生保險(xiǎn)效力。