廣西壯族自治區(qū)百色市人民政府

百色市人民政府關(guān)于印發(fā)百色市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌管理暫行辦法的通知

百政發(fā)〔2010〕39號(hào)


各縣、區(qū)人民政府，市人民政府各組成部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

現(xiàn)將《百色市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌管理暫行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。



二○一○年十二月二十九日



百色市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌管理暫行辦法

　　　　　　　　　　　　 　　

第一條　為建立和完善城鎮(zhèn)職工多層次醫(yī)療保險(xiǎn)制度，解決參保人員超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的大額醫(yī)療費(fèi)用問題，減輕參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)，根據(jù)《百色市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施辦法》）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條　本辦法適用于參加百色市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保單位和個(gè)人。所有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人（含退休人員）必須同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌。

第三條　城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行“三統(tǒng)一”，即統(tǒng)一籌集，統(tǒng)一使用，統(tǒng)一管理。

第四條　大額醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌費(fèi)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)同時(shí)征繳，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一籌集和管理，單獨(dú)設(shè)賬、核算、管理，每年結(jié)余滾存結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。

第五條 大額醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年70元，由參保個(gè)人繳納，單位負(fù)責(zé)代扣代繳，在每個(gè)參保年第一個(gè)月內(nèi)一次性繳清。參保人員因各種原因終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，大額醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌也隨即終止，已繳納的大額醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌費(fèi)不予退還。

第六條　籌集的大額醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌資金用于支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上、大額醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌資金最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，大額醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌的支付范圍、支付比例與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇相同。

第七條　在一個(gè)參保年度內(nèi)，每一個(gè)參保人員享受大額醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌資金實(shí)際支付的住院醫(yī)療費(fèi)最高限額為10萬元（不含基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)際支付的最高限額）。超出最高限額以上的費(fèi)用，由參保人員參加的公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)解決。

第八條　大額醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌資金不予支付的費(fèi)用：

（一）不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）住院醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)部分；

（三）轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地住院應(yīng)由個(gè)人先自付的醫(yī)療費(fèi)部分；

（四）屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，由個(gè)人按比例自付的費(fèi)用；

（五）使用乙類藥品，由個(gè)人按比例自付的費(fèi)用。

第九條　大額醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌資金的結(jié)算方式、支付比例與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金相同。

第十條　一個(gè)參保年內(nèi)，參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高實(shí)際支付限額后，享受大額醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌資金支付待遇。用人單位、參保人員或其家屬須向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理使用大額醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌資金的有關(guān)手續(xù)。

第十一條　參保人員發(fā)生在本市范圍內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大額醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定結(jié)算，應(yīng)由參保人員支付的部分，由參保人員現(xiàn)金支付；應(yīng)由大額醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌資金支付的部分，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，每月向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)支付。發(fā)生在本市范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用，按照異地醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的有關(guān)規(guī)定辦理。

第十二條　根據(jù)大額醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌資金日常業(yè)務(wù)審核和管理需要，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年從籌集的大額醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌資金中提取5%的業(yè)務(wù)審核費(fèi)，用于大額醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌參保征繳、待遇審核、資金管理等業(yè)務(wù)的正常開支。

第十三條　大額醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌資金收支情況接受同級(jí)財(cái)政、審計(jì)部門和主管部門的監(jiān)督。資金不足支付的，可通過提高繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來解決。

第十四條　本辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第十五條　本辦法從2011年1月1日起實(shí)施。