上海市人力資源和社會(huì)保障局 上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室

上海市人力資源和社會(huì)保障局、上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室關(guān)于印發(fā)《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)限定在特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的診療項(xiàng)目審批辦法》的通知

滬人社醫(yī)發(fā)（2010）52號(hào)


各醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　為了保障參保人員基本醫(yī)療，規(guī)范本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)限定在特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的診療項(xiàng)目申請(qǐng)與審批，現(xiàn)將《關(guān)于印發(fā)〈上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)限定在特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的診療項(xiàng)目審批辦法〉的通知》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行�！　�

　　 上海市人力資源和社會(huì)保障局

　　 上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室

　　 二○一○年十月二十日


上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)限定在特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的診療項(xiàng)目審批辦法　　　　

　　第一條 為了保證參保人員基本醫(yī)療，進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用支付管理，合理利用衛(wèi)生資源，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見(jiàn)的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕22號(hào)）、《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍管理暫行辦法》（滬醫(yī)保〔2001〕170號(hào)）、《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分診療項(xiàng)目約定服務(wù)試行意見(jiàn)》（滬醫(yī)保〔2004〕128號(hào)）制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)限定在特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，并由醫(yī)保基金支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目的資格審批及相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)管理活動(dòng)。

　　第三條 市人力資源和社會(huì)保障局（市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室）負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)限定在特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的診療項(xiàng)目的審批以及相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)管理等工作。

　　第四條 本辦法所稱的限定在特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的診療項(xiàng)目，是指部分費(fèi)用高、技術(shù)要求高，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平和合理配置衛(wèi)生資源、參保人員可及性、費(fèi)用管理等要求，經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障局（市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室）審核同意，才能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的診療項(xiàng)目。包括：

　�。ㄒ唬┲委燀�(xiàng)目類

　　1. 冠狀動(dòng)脈疾病介入治療；

　　2. 腎臟移植治療；

　　3. 造血干細(xì)胞移植治療；

　　4. 血液透析治療；

　　5. 醫(yī)用高壓氧治療；

　　6. 惡性腫瘤放射治療；

　　7. 人工心臟起搏器植入治療；

　　8. 人工關(guān)節(jié)置換治療（包括全髖關(guān)節(jié)、股骨頭、膝關(guān)節(jié)置換治療）。

　　（二）診療設(shè)備類

　　1. 心臟及血管造影X線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）(DSA，大型)；

　　2. 磁共振掃描裝置（MRI）。

　　市人力資源和社會(huì)保障局（市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室）根據(jù)醫(yī)�；�金支付能力和加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算規(guī)范管理的要求，適時(shí)公布新增限定在特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的診療項(xiàng)目。

　　本辦法所稱特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障局（市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室）核準(zhǔn)，承擔(dān)為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，按照規(guī)定與醫(yī)保管理部門建立相應(yīng)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算關(guān)系的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第五條 限定在特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的診療項(xiàng)目采用定期集中受理審批的方式，原則上每二年審批一次，具體受理申請(qǐng)的時(shí)間由市人力資源和社會(huì)保障局（市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室）以書面形式通知（公布）。遇有特殊情形，也可以專門受理和審批。

　　第六條 醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)限定在特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的診療項(xiàng)目，應(yīng)具備以下條件：

　�。ㄒ唬┓�合本市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能與�？铺亻L(zhǎng)、醫(yī)療技術(shù)水平與服務(wù)質(zhì)量控制等管理要求；

　　（二）依靠本單位的專業(yè)技術(shù)力量和相應(yīng)診療設(shè)施設(shè)備，能夠獨(dú)立開(kāi)展相關(guān)醫(yī)療工作，取得一定診療效果；

　　（三）遵守國(guó)家和本市有關(guān)法律法規(guī)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師和專業(yè)技術(shù)人員診療責(zé)任規(guī)范和操作制度；

　�。ㄋ模┚哂惺行l(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的相應(yīng)診療科目，所開(kāi)展的診療服務(wù)項(xiàng)目能夠滿足參保人員基本醫(yī)療需求；

　　（五）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和本市物價(jià)管理部門核準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和價(jià)格政策，診療項(xiàng)目服務(wù)費(fèi)用合理。

　　第七條 醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)時(shí)應(yīng)當(dāng)提交下列申報(bào)材料：

　�。ㄒ唬�《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分診療項(xiàng)目約定服務(wù)申報(bào)表》；

　�。ǘ�）納入國(guó)家或本市醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入管理制度的診療項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)提供國(guó)家或本市衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)使用文件的復(fù)印件；

　�。ㄈ�）本市衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)開(kāi)展的相應(yīng)診療科目復(fù)印件；

　�。ㄋ模�應(yīng)用大型醫(yī)用設(shè)備的，提供國(guó)家或本市衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》、《上海市裝備貴重醫(yī)療設(shè)備許可證》等批準(zhǔn)文件復(fù)印件；

　�。ㄎ澹�應(yīng)用一次性使用和植入型醫(yī)療器材開(kāi)展的診療項(xiàng)目，提供國(guó)家或本市食品和藥品監(jiān)管部門、衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》、《上海市消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》等批準(zhǔn)文件復(fù)印件；

　　（六）市物價(jià)局核定正式收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)印件；

　�。ㄆ撸┙�三年醫(yī)療機(jī)構(gòu)該診療項(xiàng)目服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用情況的資料；

　�。ò耍┦腥肆�資源和社會(huì)保障局（市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室）根據(jù)實(shí)際情況要求提交的其他相關(guān)材料。

　　第八條 醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市人力資源和社會(huì)保障局（市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室）提出限定在特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的診療項(xiàng)目申請(qǐng)，應(yīng)當(dāng)?shù)卿浭腥肆�資源和社會(huì)保障局（或上海醫(yī)保）網(wǎng)站下載相應(yīng)《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分診療項(xiàng)目約定服務(wù)申報(bào)表》（簡(jiǎn)稱《申報(bào)表》），按照申報(bào)要求逐項(xiàng)如實(shí)填寫，并蓋公章，向市人力資源和社會(huì)保障局（市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室）提交書面《申報(bào)表》和第七條規(guī)定的全部申報(bào)材料。

　　第九條 市人力資源和社會(huì)保障局（市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室）收到申請(qǐng)材料后，應(yīng)當(dāng)對(duì)申報(bào)材料初審，申報(bào)材料齊全且符合法定形式要求的，自收到申請(qǐng)材料的5個(gè)工作日內(nèi)，作出受理決定，并發(fā)給受理通知書。申報(bào)材料不齊全或不符合法定形式的，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)一次性書面告知申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要補(bǔ)正的全部材料，申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在10個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)正，逾期未補(bǔ)正的，視為自動(dòng)撤回申請(qǐng)。

　　第十條 市人力資源和社會(huì)保障局（市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室）受理申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行審核，按照評(píng)議標(biāo)準(zhǔn)和工作程序，組織專家進(jìn)行評(píng)議，必要時(shí)到申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查，形成專家評(píng)議意見(jiàn)。

　　根據(jù)專家評(píng)議意見(jiàn)，自受理申請(qǐng)之日起90個(gè)工作日內(nèi)，作出審批決定。

　　組織專家評(píng)審所需時(shí)間不計(jì)算在審批時(shí)限內(nèi)。

　　第十一條 經(jīng)審批同意限定在特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的診療項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)確定限定在特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的診療項(xiàng)目范圍、期限和費(fèi)用支付方式，并向社會(huì)公布。

　　對(duì)不同意的，應(yīng)當(dāng)說(shuō)明理由，并告知依法申請(qǐng)行政復(fù)議和提起行政訴訟的權(quán)利。

　　第十二條 本辦法自2011年1月1日起施行，至2015年12月31日止。