山東省日照市人民政府

日照市市直特保人員醫(yī)療保障辦法


日照市人民政府令
第86號

《日照市市直特保人員醫(yī)療保障辦法》已經(jīng)2014年3月28日市政府第28次常務會議研究通過，現(xiàn)予發(fā)布，自發(fā)布之日起施行。

市　長 李同道
2014年4月30日





日照市市直特保人員醫(yī)療保障辦法

第一條　為做好特保人員的醫(yī)療保障工作，根據(jù)國家、省有關規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條　市直用人單位特保人員和國家、省屬駐日照單位特保人員的醫(yī)療保障工作，適用本辦法。
第三條　本辦法所稱特保人員是指離休人員、老紅軍、建國前老工人、1—6級殘疾軍人、1—6級傷殘警察。
第四條　市人力資源社會保障部門負責特保人員醫(yī)療保障工作的組織實施，負責對市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的考核與監(jiān)督管理，對定點醫(yī)院的監(jiān)督檢查。
市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責特保人員醫(yī)療保障金的籌集、管理和支付，具體負責特保人員醫(yī)療待遇管理的經(jīng)辦工作。
市衛(wèi)生、財政、民政、老干部工作、審計部門按照各自職責分工，協(xié)同做好特保人員醫(yī)療保障工作。
第五條　特保人員醫(yī)療保障金按照單位盡責、社會統(tǒng)籌、財政支持、以支定收的原則實行單獨籌集。
特保人員醫(yī)療保障金不納入職工基本醫(yī)療保險基金范圍，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)設立特保人員醫(yī)療保障金賬戶并納入社會保障基金財政專戶，單獨列賬，�？顚Ｓ�。
特保人員醫(yī)療保障金發(fā)生支付困難時，由市財政予以保障。
第六條　特保人員醫(yī)療保障金統(tǒng)籌標準，由市人力資源社會保障部門會同財政等有關部門，按照上年度特保人員年人均醫(yī)療費實際發(fā)生情況，并考慮增減因素確定。
第七條　特保人員醫(yī)療保障費按以下辦法統(tǒng)籌:
（一）機關和全額、差額事業(yè)單位人員，按照經(jīng)費來源渠道籌集，從社會保障費中列支；
（二）企業(yè)和其他事業(yè)單位等人員，由單位負擔，從職工福利費中列支；
（三）市屬破產(chǎn)和特困企事業(yè)單位確實無力承擔醫(yī)療統(tǒng)籌費的，經(jīng)市人力資源社會保障部門會同市財政部門審核同意，由市財政承擔。
統(tǒng)籌單位應當于每年12月25日前，按照規(guī)定數(shù)額一次性繳納下一年度醫(yī)療保障費。
第八條 特保人員實行定點醫(yī)療制度。市人力資源社會保障部門負責確定特保人員定點醫(yī)療機構(gòu)范圍。
在本市居住的特保人員可以在市人力資源社會保障部門確定的定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱“市特保定點醫(yī)院”）中自選一所，作為本人的定點醫(yī)院；其中在本市非市區(qū)居住的特保人員，還可以在居住地就近再選擇一所公立醫(yī)院作為本人定點醫(yī)院。
異地居住的特保人員應當選定當?shù)匾恢羶伤�公立醫(yī)院作為本人的定點醫(yī)院。
特保人員定點醫(yī)院按年度選定，由所在單位到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，定點有效期限為一個自然年度，一年內(nèi)不得變更；如需變更，應當在當年12月確定次年度定點醫(yī)院時變更。
第九條 市人力資源社會保障部門負責為特保人員制發(fā)《特保人員醫(yī)療證》、《社會保障卡》，特保人員持證或者卡在定點醫(yī)院就醫(yī)、購藥。
第十條 特保人員醫(yī)療費用，在執(zhí)行日照市職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍（以下簡稱“基本醫(yī)療保險三個目錄”）支付標準有關規(guī)定的基礎上，按照以下標準報銷：
（一）按照基本醫(yī)療保險三個目錄支付標準，屬甲類目錄藥品或者職工基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱“基金”）支付全部費用的項目，醫(yī)療費用實報實銷；
（二）按照基本醫(yī)療保險三個目錄支付標準，屬乙類目錄藥品或者基金支付部分費用的項目，基金支付部分醫(yī)療費用實報實銷，基金不予支付部分個人承擔，個人承擔部分按本條第（三）項處理；
（三）按照基本醫(yī)療保險三個目錄支付標準，屬乙類目錄藥品或者基金支付部分費用的項目，個人承擔總額在一個自然年度內(nèi)累計超過5000元的，超出部分按80%的比例進行年終報銷結(jié)算；
（四）按照基本醫(yī)療保險三個目錄支付標準，屬基金不予支付費用藥品或者項目，醫(yī)療費用全部由個人承擔。
第十一條　特保人員在市特保定點醫(yī)院發(fā)生的門診、住院醫(yī)療費，納入市人力資源社會保障部門的金保信息網(wǎng)絡系統(tǒng)管理，實行定點醫(yī)院實時上傳、網(wǎng)上審核結(jié)算，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)網(wǎng)上監(jiān)督確認。
符合本辦法第十條第（一）、（二）項規(guī)定應當報銷的部分，由定點醫(yī)院即時結(jié)算報銷，特保人員只需支付個人承擔金額；符合本辦法第十條第（三）項規(guī)定應當報銷的部分，由市特保定點醫(yī)院根據(jù)市人力資源社會保障部門確定的時間，集中進行報銷結(jié)算。
第十二條　異地居住及在本市非市區(qū)居住的特保人員在本人居住地定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人墊付。異地居住的，由所在單位按季度將有關醫(yī)療費用單據(jù)報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷；本市非市區(qū)居住的，由所在單位按季度將有關醫(yī)療費用單據(jù)報特保人員選定的市特保定點醫(yī)院審核報銷。
審核報銷時，門診治療的應當提供處方和有效費用單據(jù)，住院治療的應當提供住院疾病診斷書、病歷復印件、各種費用明細和有效費用單據(jù)。
第十三條 特保人員需要轉(zhuǎn)診的，在本市居住的應當經(jīng)本人選定的市特保定點醫(yī)院同意，異地居住的應當經(jīng)本人定點醫(yī)院同意，并開具轉(zhuǎn)診證明，轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用先由個人墊付。
特保人員在外地發(fā)生的急診醫(yī)療費用先由個人墊付，急診病人病情穩(wěn)定后應當轉(zhuǎn)往本人定點醫(yī)院治療。
第十四條　特保人員轉(zhuǎn)診及在外地急診發(fā)生的醫(yī)療費用，由所在單位按季度匯總，本市居住的報本人選定的市特保定點醫(yī)院審核報銷，異地居住的報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。
審核報銷時，應當提供轉(zhuǎn)診證明、出院疾病診斷書、住院病歷、各種費用明細及有效費用單據(jù)等材料。
第十五條　特保人員在非定點醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷，急診和有轉(zhuǎn)診證明的除外。
第十六條 市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)采取總額預付、質(zhì)量掛鉤、年終統(tǒng)算相結(jié)合的方式向市特保定點醫(yī)院撥付特保人員（不含本市非市區(qū)居住特保人員）的醫(yī)療費用：
（一）市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)各定點醫(yī)院承擔的特保人員數(shù)量，按照特保人員醫(yī)療保障金籌集標準的85%核定各定點醫(yī)院的醫(yī)療費年度預付總額，并分解到各個季度，其余部分作為調(diào)劑金使用；
（二）市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)每季度初將該季度預付總額的90%一次性劃撥給定點醫(yī)院使用，其余10%根據(jù)年終醫(yī)療服務質(zhì)量考核結(jié)果兌付;
（三）定點醫(yī)院在年度預付總額內(nèi)有結(jié)余的，結(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用；超支時按以下比例分擔：
1.超出年度預付總額20%以內(nèi)的部分，由特保人員醫(yī)療保障金撥付80%；
2.超出年度預付總額20%以上的部分，屬于因特保人員病情危重、轉(zhuǎn)診等情況造成的，且單人年度報銷醫(yī)療費超出當年特保人員醫(yī)療費統(tǒng)籌標準5倍以上部分，由特保人員醫(yī)療保障金撥付90%；
3.其余部分由定點醫(yī)院負擔。
本市非市區(qū)居住特保人員發(fā)生的醫(yī)療費，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與市特保定點醫(yī)院約定結(jié)算方式，定期結(jié)算。
第十七條　當年度特保人員醫(yī)療保障金籌資額不足支付時，缺額部分由市財政在下年度撥付到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)特保人員醫(yī)療保障金賬戶。
第十八條 市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當配備專門力量，專人負責特保人員的醫(yī)療服務管理工作。
定點醫(yī)院應當設立特保人員專用窗口和專門診室，對特保人員就醫(yī)掛號、就診、檢查、取藥、住院等方面給予優(yōu)先照顧，保證特保人員的正常檢查、用藥和治療，保障特保人員的合理醫(yī)療需求。
第十九條 定點醫(yī)院應當為特保人員建立健康檔案，使用本式雙處方或者電子處方，對特保人員醫(yī)療費單獨管理，門診處方和出院結(jié)算單單獨裝訂，接受市人力資源社會保障部門的審核監(jiān)督。
第二十條 特保人員應當遵守市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)院在醫(yī)療管理方面的規(guī)章制度，不得強求住院、強索藥品、重復檢查，嚴禁冒名就醫(yī)、取藥。一經(jīng)查實，除追回違規(guī)醫(yī)療費外，按照有關規(guī)定追究當事人責任，予以公開通報，并列入重點監(jiān)督檢查人員名單予以重點監(jiān)督檢查。
第二十一條 市人力資源社會保障部門應當會同有關部門對定點醫(yī)院服務和管理情況進行監(jiān)督檢查。
對違反規(guī)定的定點醫(yī)院，市人力資源社會保障部門依據(jù)有關規(guī)定，視情節(jié)責令其限期改正，追回經(jīng)濟損失，情節(jié)嚴重的取消定點資格；對協(xié)同作假、隱瞞情況等直接責任人員，應當嚴肅查處，通報有關單位；情節(jié)嚴重的，按有關法律規(guī)定追究責任。
第二十二條　統(tǒng)籌單位不在規(guī)定時間內(nèi)繳納特保人員醫(yī)療統(tǒng)籌費的，其特保人員當年發(fā)生的醫(yī)療費，由單位按照本辦法規(guī)定的標準報銷。
第二十三條 特保人員的健康查體、保健，不適用本辦法。
第二十四條 各區(qū)縣，日照經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)、山海天旅游度假區(qū)、日照國際海洋城可參照本辦法執(zhí)行。
第二十五條 本辦法自發(fā)布之日起施行,有效期至2018年12月31日，2002年4月4日市政府發(fā)布的《日照市市直離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇管理暫行辦法》同時廢止。
按照本辦法第十條、第十六條進行年終結(jié)算的，醫(yī)療費用自2013年1月1日起計算。