公安部

（式樣5-4）

（此處印制公安機(jī)關(guān)名稱）
國家賠償費(fèi)用支付申請不予受理復(fù)核決定書
×公賠支核決字〔××××〕×號


賠償請求人：••••••（姓名/名稱、住所等基本情況）。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：••••••（名稱、住所等基本情況）。

賠償請求人不服賠償義務(wù)機(jī)關(guān)作出的×公賠支不受字
〔××××〕×號國家賠償費(fèi)用支付申請不予受理決定，向本機(jī)關(guān)申請復(fù)核。經(jīng)審查認(rèn)為：••••••（作出復(fù)核決定的理由）。根據(jù)《國家賠償費(fèi)用管理?xiàng)l例》第七條的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定如下：
••••••（維持不予受理決定/撤銷不予受理決定，責(zé)令賠償義務(wù)機(jī)關(guān)受理）。


××××年××月××日
（公安機(jī)關(guān)印章或者國家賠償專用章）


一式三份，一份交賠償請求人、一份交賠償義務(wù)機(jī)關(guān)、一份附卷。

制作與使用說明

一、本文書是復(fù)核機(jī)關(guān)收到賠償請求人不服賠償費(fèi)用支付申請不予受理決定的復(fù)核申請后，予以復(fù)核后作出決定的文書。
二、賠償請求人為自然人的，“賠償請求人”填寫姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填寫法定代理人的姓名；賠償請求人為法人或者其他組織的，填寫名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)；有委托代理人的，增加填寫委托代理人的姓名，委托代理人為律師的，增加填寫單位名稱。
三、“賠償義務(wù)機(jī)關(guān)”填寫名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)。
四、“經(jīng)審查認(rèn)為”寫明復(fù)核機(jī)關(guān)對賠償費(fèi)用支付申請不予受理是否合法的認(rèn)定及理由。









（式樣5-5）

（此處印制公安機(jī)關(guān)名稱）
國家賠償費(fèi)用支付申請書
×公賠支字〔××××〕×號

×××（財政部門名稱）：
本機(jī)關(guān)已依法受理×××（賠償請求人姓名/名稱）提出的國家賠償費(fèi)用支付申請。根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第三十七條第三款、《國家賠償費(fèi)用管理?xiàng)l例》第八條的規(guī)定，現(xiàn)向你單位申請支付國家賠償費(fèi)用••••••（具體金額）。

附件：1. 賠償請求人提交的國家賠償費(fèi)用支付申請書
2. 賠償請求人的身份證明材料
3. ••••••（判決書/復(fù)議決定書/賠償決定書/調(diào)解書的名稱及文號）
••••••
××××年××月××日
（公安機(jī)關(guān)印章或者國家賠償專用章）



一式二份，一份交財政部門、一份附卷。

制作與使用說明

本文書是賠償義務(wù)機(jī)關(guān)受理國家賠償費(fèi)用支付申請后，依照預(yù)算管理權(quán)限向財政部門申請支付賠償費(fèi)用的文書。

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