上海市醫(yī)療保障條例
上海市醫(yī)療保障條例
上海市人大常委會
上海市醫(yī)療保障條例
上海市人民代表大會常務委員會公告
〔十六屆〕第四十八號
《上海市醫(yī)療保障條例》已由上海市第十六屆人民代表大會常務委員會第十八次會議于2024年12月31日通過，現(xiàn)予公布，自2025年3月1日起施行。
上海市人民代表大會常務委員會
2024年12月31日
上海市醫(yī)療保障條例
�。�2024年12月31日上海市第十六屆人民代表大會
常務委員會第十八次會議通過）
第一章總則
第一條為了規(guī)范醫(yī)療保障關系，健全多層次醫(yī)療保障體系，優(yōu)化醫(yī)療保障服務，維護公民醫(yī)療保障合法權益，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展，推進健康上海建設，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律、行政法規(guī)，結合本市實際，制定本條例。
第二條本市行政區(qū)域內醫(yī)療保障的體系建設、基金運行、醫(yī)藥管理、經(jīng)辦服務及監(jiān)督管理，適用本條例。
第三條本市醫(yī)療保障事業(yè)應當以人民健康為中心，建設覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，堅持保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應，推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，保障人民群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫(yī)藥服務。
第四條市、區(qū)人民政府應當加強對醫(yī)療保障工作的領導，將醫(yī)療保障事業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，將醫(yī)療保障工作納入政府績效考核范圍，統(tǒng)籌協(xié)調醫(yī)療保障工作的重要事項。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處應當按照職責做好醫(yī)療保障相關工作，指導居民委員會、村民委員會協(xié)助做好基本醫(yī)療保險參保和醫(yī)療救助信息排摸、政策宣傳等工作。
第五條醫(yī)療保障部門負責本行政區(qū)域內醫(yī)療保障管理工作，其所屬的醫(yī)療保障經(jīng)辦機構按照規(guī)定職責承擔醫(yī)療保障相關管理服務職能。
衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管、財政、稅務、民政、人力資源社會保障、發(fā)展改革、教育、地方金融、市場監(jiān)管、科技、經(jīng)濟信息化、數(shù)據(jù)等部門以及市政府辦醫(yī)主體，按照各自職責做好醫(yī)療保障相關工作。
第六條公民有依法參加基本醫(yī)療保險的權利和義務。用人單位應當保障職工參加職工基本醫(yī)療保險。
本市通過加強醫(yī)療保障法律法規(guī)和政策的宣傳解讀、優(yōu)化參保服務、提升參保便捷性等措施，引導公民提高主動參保意識，促進基本醫(yī)療保險全覆蓋。
第七條工會、殘疾人聯(lián)合會、紅十字會等群團組織，按照各自職責或者章程，發(fā)揮各自優(yōu)勢，協(xié)同做好醫(yī)療保障相關工作。
第八條醫(yī)藥等相關行業(yè)協(xié)會依法制定和組織實施自律性規(guī)范，為會員提供信息、培訓等服務，引導和督促醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位等誠信規(guī)范經(jīng)營并依法、合理使用醫(yī)療保障基金。鼓勵醫(yī)藥相關專業(yè)機構和行業(yè)專家發(fā)揮決策咨詢和技術支撐作用，協(xié)助提高醫(yī)療保障治理專業(yè)化水平。
第九條本市推進醫(yī)療保障事業(yè)數(shù)字化轉型，加強醫(yī)療保障數(shù)據(jù)資源開發(fā)利用，賦能醫(yī)療保障及相關領域的管理和服務。
本市依法推進醫(yī)療保障數(shù)據(jù)開放利用和授權運營，釋放數(shù)據(jù)要素價值，支撐醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展。
第十條本市按照國家規(guī)定加強異地就醫(yī)保障、經(jīng)辦服務協(xié)作，推進醫(yī)療保障基金協(xié)同監(jiān)管，推動長江三角洲區(qū)域醫(yī)療保障公共服務便利共享、異地就醫(yī)監(jiān)管標準互通互認、長期護理保險異地延伸結算，實行長三角生態(tài)綠色一體化發(fā)展示范區(qū)異地就醫(yī)免備案直接結算。
第二章醫(yī)療保障體系
第十一條本市建立以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、醫(yī)療互助、商業(yè)健康保險、慈善幫扶等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。
第十二條本市基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
職工應當參加職工基本醫(yī)療保險。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）可以參加職工基本醫(yī)療保險。未參加職工基本醫(yī)療保險的人員按照規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
參保人員不得重復參加基本醫(yī)療保險，不得重復享受基本醫(yī)療保險待遇。
第十三條職工基本醫(yī)療保險費應當由用人單位和職工共同繳納，職工應當繳納的基本醫(yī)療保險費由用人單位代扣代繳。靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險的，由個人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。
職工基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)按照本市社會保險繳費基數(shù)執(zhí)行，繳費費率由市醫(yī)療保障部門會同市財政部門擬定，報市人民政府批準后執(zhí)行。
第十四條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費與財政補助相結合，居民醫(yī)保繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、居民人均可支配收入相掛鉤，保持財政補助和個人繳費合理的比例結構。個人繳費以及財政補助標準按照參保人員的不同年齡分段確定。
本市對符合條件的醫(yī)療救助對象，以及重殘人員、高齡老人、職工老年遺屬等參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分，給予補貼。具備多種身份的人員，按照可以享受的最高標準給予補貼。
第十五條用人單位和職工按照規(guī)定繳納職工基本醫(yī)療保險費的，職工可以享受基本醫(yī)療保險待遇；未按照規(guī)定繳費的，職工不享受待遇。用人單位和職工按照規(guī)定補繳醫(yī)療保險費后，職工方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。停止待遇期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險的，在待遇等待期滿后享受基本醫(yī)療保險待遇。
失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間，參加職工基本醫(yī)療保險，享受基本醫(yī)療保險待遇。失業(yè)人員應當繳納的基本醫(yī)療保險費從失業(yè)保險基金中支付，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。
第十六條參加職工基本醫(yī)療保險的人員達到法定退休年齡，且辦理退休手續(xù)時累計繳費年限及在本市的繳費年限達到規(guī)定年限的，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇；未達到規(guī)定年限的，可以繳費至規(guī)定年限后享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
第十七條在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險集中參保期內繳納基本醫(yī)療保險費且連續(xù)參保的人員，自下一年度起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。在非集中參保期內參保或者未連續(xù)參保的人員參保，在待遇等待期滿后，享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。國家和本市對新生兒等特殊群體參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險以及繳費、待遇享受另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第十八條本市建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助等補充醫(yī)療保險制度。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工基本醫(yī)療保險的參保人員可以申請按照規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助。
第十九條本市健全醫(yī)療救助制度，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。醫(yī)療救助對象范圍包括：
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�。ㄎ澹┥鐣⒕庸聝�、困境兒童基本生活保障對象、民政定期定量補助對象等國家和本市明確的其他特殊困難人員。
第二十條特困人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員中六十周歲以上老年人，以及按照規(guī)定確定的其他醫(yī)療救助對象，參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，對其個人繳費部分給予部分或者全額資助。
醫(yī)療救助對象經(jīng)過基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險等保障后，對其符合規(guī)定的個人自負費用給予補助。參保人員因違法行為被醫(yī)療保障部門處理的，其相關個人自負費用，按照規(guī)定不納入補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助個人自負費用計算范圍。
醫(yī)療救助標準根據(jù)醫(yī)療救助對象家庭困難程度、經(jīng)濟社會發(fā)展水平、人民健康需求以及醫(yī)療救助基金支撐能力確定。
第二十一條本市健全生育保險制度，實施生育支持措施，按照規(guī)定完善輔助生殖類醫(yī)療服務價格項目和基本醫(yī)療保險支付管理。
生育保險待遇包括生育津貼和生育醫(yī)療費用。生育醫(yī)療費用包括生育醫(yī)療費補貼以及住院分娩期間按照職工基本醫(yī)療保險規(guī)定結算支付的住院醫(yī)療費用。生育津貼支付期限按照法律法規(guī)規(guī)定的產(chǎn)假、生育假期限執(zhí)行。
生育保險按照國家和本市規(guī)定與職工基本醫(yī)療保險合并實施。
第二十二條本市實行長期護理保險制度，建立穩(wěn)定的籌資機制，為符合國家和本市規(guī)定的長期失能人員的基本護理需求提供服務或者資金保障。
參保人員提出長期護理保險評估申請的，由定點評估機構按照評估標準對其失能程度、疾病狀況、照護情況等進行評估，確定與其真實情況相符合的評估等級。本市評估標準由市衛(wèi)生健康、民政、醫(yī)療保障等相關部門根據(jù)國家規(guī)定制定。
定點護理機構應當根據(jù)評估等級、服務項目，為參保人員制定服務計劃；按照規(guī)定核驗參保人員身份；按照相關服務項目、標準規(guī)范、時長頻次提供護理服務、結算費用。不得通過偽造、變造護理記錄、病史記錄、賬目、電子信息以及虛構服務等方式騙取長期護理保險結算。
參保人員在申請、接受長期護理保險評估、護理服務時不得提供虛假信息或者材料。
第二十三條本市支持工會、紅十字會等群團組織開展職工醫(yī)療互助和中小學生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助。醫(yī)療互助自愿參加，用于減輕互助對象的醫(yī)療費用負擔。
本市鼓勵和引導社會力量通過捐贈等方式開展慈善幫扶。
第二十四條本市鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險，發(fā)揮商業(yè)健康保險的補充保障功能。對個人購買以及用人單位統(tǒng)一為職工購買符合條件的商業(yè)健康保險產(chǎn)品的支出，按照國家規(guī)定享受優(yōu)惠政策。
本市鼓勵和引導商業(yè)保險公司開發(fā)面向所有基本醫(yī)療保險參保人員，與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品。職工基本醫(yī)療保險參保人員可以使用醫(yī)保個人賬戶歷年結余資金為本人以及近親屬購買符合條件的商業(yè)健康保險產(chǎn)品。第三章醫(yī)療保障基金
第二十五條本市醫(yī)療保障基金包括基本醫(yī)療保險基金、醫(yī)療救助基金等。
醫(yī)療保障基金應當執(zhí)行國家統(tǒng)一的會計制度、財務制度和基金預決算制度，存入財政專戶，�？顚Ｓ�。
醫(yī)療保障基金使用應當符合國家和本市規(guī)定的支付范圍、支付項目和標準，任何組織和個人不得侵占、挪用。
第二十六條稅務部門應當按照規(guī)定征收職工基本醫(yī)療保險費和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費，及時將征繳信息通報醫(yī)療保障部門。
第二十七條基本醫(yī)療保險基金預算管理應當堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確�；鸱�(wěn)定、可持續(xù)運行。
市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構負責編制下一年度基本醫(yī)療保險基金預算草案，報市醫(yī)療保障部門審核�；踞t(yī)療保險基金收入預算由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構會同市稅務部門具體編制。
基本醫(yī)療保險基金通過預算實現(xiàn)收支平衡。市醫(yī)療保障、財政部門應當加強基本醫(yī)療保險基金預算執(zhí)行監(jiān)督，實施預算績效評價。
第二十八條本市建立基本醫(yī)療保險基金運行風險預警、風險管控應對機制，在基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)運行風險時，通過調整籌資水平或者待遇政策等方式，保障基本醫(yī)療保險基金收支平衡，在支付不足時給予補貼。
第二十九條基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目目錄支付。
下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
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基本醫(yī)療保險基金用于支付應當由第三人負擔的醫(yī)療費用的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構有權依法追償。
第三十條醫(yī)療救助基金通過一般公共預算收入、福利彩票公益收入、社會捐贈等多渠道籌資，按照�？顚Ｓ谩⑹罩胶獾脑瓌t進行管理和使用。第四章醫(yī)療保障醫(yī)藥管理
第三十一條本市按照國家規(guī)定實行醫(yī)療機構和零售藥店（以下統(tǒng)稱醫(yī)藥機構）醫(yī)療保障定點管理。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與符合條件的醫(yī)藥機構簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議（以下簡稱服務協(xié)議），將其確定為定點醫(yī)藥機構。定點醫(yī)藥機構名單應當及時向社會公布。
定點醫(yī)療機構經(jīng)批準開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務，需要申請結算符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的網(wǎng)上醫(yī)療費用的，應當與市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構簽訂補充協(xié)議。
定點醫(yī)藥機構應當按照服務協(xié)議提供醫(yī)藥服務，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當及時結算并撥付由基本醫(yī)療保險基金支付的費用。
第三十二條定點醫(yī)藥機構應當按照國家規(guī)定和服務協(xié)議約定，建立內部醫(yī)保管理制度，組織開展醫(yī)療保障基金相關制度政策培訓，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正使用不合法、不規(guī)范的行為。
定點醫(yī)藥機構進行基本醫(yī)療保險費用結算應當與實際開展的醫(yī)藥服務相符合，確保藥品、醫(yī)用耗材等采購、使用數(shù)量與醫(yī)療保障基金結算賬目相符，不得將應當由醫(yī)療保障基金支付的費用要求參保人員負擔。
醫(yī)療保障部門和醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當加強對定點醫(yī)藥機構內部醫(yī)保管理部門或者專（兼）職醫(yī)保管理人員的指導和培訓。
本市按照國家規(guī)定，加強醫(yī)療機構檢查檢驗結果數(shù)據(jù)庫等平臺建設。定點醫(yī)療機構按照規(guī)定對醫(yī)療檢查檢驗實行信息共享和結果互認。
第三十三條市醫(yī)療保障部門應當完善本市醫(yī)藥集中采購平臺（以下簡稱集中采購平臺）功能，指導本市醫(yī)藥集中采購機構對招標、采購、交易、結算進行管理。
進入集中采購平臺的藥品、醫(yī)用耗材供應企業(yè)應當通過平臺如實申報藥品、醫(yī)用耗材的價格、供應能力等信息，相關信息發(fā)生變動的，及時申報調整。
定點醫(yī)療機構按照服務協(xié)議約定采購藥品、醫(yī)用耗材。
第三十四條本市藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購應當堅持需求導向、質量優(yōu)先、招采合一、量價掛鉤的原則，保護市場公平競爭。
參加集中帶量采購的醫(yī)療機構，應當根據(jù)臨床實際需求合理填報采購需求量，并完成約定采購量，據(jù)實及時結算貨款。鼓勵定點零售藥店參加集中帶量采購。集中帶量采購中選企業(yè)應當保障中選產(chǎn)品質量，并及時足量供應。
本市建立集中帶量采購中選企業(yè)的產(chǎn)品供應能力和產(chǎn)品質量監(jiān)測、評估等機制。市醫(yī)療保障部門應當定期監(jiān)測中選產(chǎn)品供應變化情況。藥品監(jiān)管部門應當加強集中帶量采購中選產(chǎn)品質量監(jiān)管，持續(xù)跟蹤監(jiān)測集中帶量采購中選產(chǎn)品不良反應，定期反饋醫(yī)療保障部門。醫(yī)藥機構發(fā)現(xiàn)集中帶量采購中選產(chǎn)品疑似存在相關質量問題和不良反應的，應當及時向藥品監(jiān)管部門報告。
第三十五條市醫(yī)療保障部門開展藥品、醫(yī)用耗材價格信息監(jiān)測，對藥品、醫(yī)用耗材價格異常變動情況進行分析評估，會同市價格主管、市場監(jiān)管部門維護藥品、醫(yī)用耗材價格秩序。
醫(yī)療機構應當公示藥品、醫(yī)用耗材價格等信息。
第三十六條公立醫(yī)療機構提供的基本醫(yī)療服務項目實行政府指導價管理。特需醫(yī)療服務和試行期內新增醫(yī)療服務項目實行市場調節(jié)價，由公立醫(yī)療機構按照規(guī)定報市醫(yī)療保障部門。
非公立醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務項目實行市場調節(jié)價，納入醫(yī)保定點的非公立醫(yī)療機構的醫(yī)療服務項目價格按照服務協(xié)議管理。
醫(yī)療機構應當公示醫(yī)療服務項目價格信息。
第三十七條本市實行定點醫(yī)療機構基本醫(yī)療保險基金總額預算管理下的多元復合醫(yī)保支付方式。衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障部門應當加強指導，督促定點醫(yī)療機構建立醫(yī)療質量和醫(yī)療成本管控機制。
衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障等部門應當對公立醫(yī)療機構醫(yī)療費用進行監(jiān)測，推動實現(xiàn)醫(yī)療費用水平與基本醫(yī)療保險基金運行、人民群眾承受能力相協(xié)調。
第三十八條市醫(yī)療保障部門推薦符合條件的創(chuàng)新藥品納入國家醫(yī)保藥品目錄。對符合條件的創(chuàng)新醫(yī)用耗材，及時研究按照程序納入醫(yī)保支付范圍。
本市采取措施，加大對創(chuàng)新藥品和醫(yī)療器械、創(chuàng)新醫(yī)療服務項目的醫(yī)保支付支持力度。
第三十九條市醫(yī)療保障部門應當優(yōu)化創(chuàng)新藥品和醫(yī)用耗材集中采購平臺掛網(wǎng)交易流程。
定點醫(yī)療機構在國家醫(yī)保藥品目錄和生物醫(yī)藥新優(yōu)藥械產(chǎn)品目錄更新發(fā)布后，根據(jù)臨床需求及時配備使用相應的創(chuàng)新藥品和醫(yī)療器械。
第四十條本市在維護數(shù)據(jù)安全、保護個人信息和商業(yè)秘密前提下，依托醫(yī)保大數(shù)據(jù)創(chuàng)新實驗室平臺等建立醫(yī)療機構、醫(yī)療保障部門與商業(yè)保險公司、醫(yī)藥企業(yè)間的數(shù)據(jù)合作利用機制，強化數(shù)據(jù)在創(chuàng)新藥品研發(fā)、臨床診療、商業(yè)健康保險產(chǎn)品開發(fā)等場景中的應用。
本市支持將創(chuàng)新性強、療效確切、臨床急需的創(chuàng)新藥品和醫(yī)療器械納入商業(yè)健康保險支付范圍。
第四十一條本市支持醫(yī)療服務市場對外開放，增加國際化、高質量的醫(yī)療服務供給，支持符合條件的醫(yī)療機構引進海外創(chuàng)新藥品和醫(yī)療器械。
第四十二條本市加強醫(yī)療資源配置規(guī)劃，完善醫(yī)療服務體系，推進基本醫(yī)療服務實行分級診療制度，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力。
本市實行不同級別醫(yī)療機構的差異化醫(yī)保支付政策并適當向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構傾斜，引導患者分級就診、有序轉診。
基層醫(yī)療衛(wèi)生機構結合家庭醫(yī)生簽約服務，為參保人員提供基本的醫(yī)療和健康管理服務。
第四十三條市醫(yī)療保障部門應當合理確定中醫(yī)醫(yī)療服務收費項目和價格標準，體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)療服務臨床價值和技術勞務價值，并實行動態(tài)調整。按照國家和本市規(guī)定，將符合條件的中藥飲片和醫(yī)療機構中藥制劑，以及具有療效和成本優(yōu)勢的中醫(yī)醫(yī)療服務項目納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，探索中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費等符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式。
第四十四條鼓勵醫(yī)療機構根據(jù)診療能力提供對罕見病的診療服務，市醫(yī)療保障部門保障國家醫(yī)保藥品目錄內罕見病用藥支付。
鼓勵社會力量參與罕見病的診治、研究和用藥保障，以滿足患者醫(yī)藥服務需求。第五章醫(yī)療保障經(jīng)辦服務
第四十五條本市健全醫(yī)療保障經(jīng)辦服務體系，實現(xiàn)市、區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）醫(yī)療保障服務全覆蓋。市醫(yī)療保障部門制定醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務事項清單和服務指南，并向社會公開。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當加強標準化、規(guī)范化建設，提供便利可及的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務。社會保險經(jīng)辦機構應當為用人單位提供醫(yī)療保險參保登記等服務，并與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構實現(xiàn)信息互通、數(shù)據(jù)共享。
市醫(yī)療保障部門可以委托商業(yè)保險公司、群團組織辦理相關醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務。受委托的單位應當將相關經(jīng)辦數(shù)據(jù)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構共享。
本市推行新型醫(yī)療保障經(jīng)辦服務方式，通過“一網(wǎng)通辦”等實現(xiàn)服務事項線上線下融合辦理。
第四十六條參保人員在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥進行醫(yī)保費用結算的，應當主動出示本人社會保障卡或者醫(yī)保電子憑證等醫(yī)療保障憑證并接受查驗。參保人員在本市定點醫(yī)藥機構發(fā)生的費用中應當由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構直接結算。符合本市規(guī)定特殊情況的，參保人員可以向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構申請辦理零星報銷。
參保人員在外省市定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，應當按照規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當為參保人員在備案地定點醫(yī)療機構就醫(yī)提供直接結算服務。
第四十七條用人單位和參保人員有權查詢相應基本醫(yī)療保險繳費記錄、個人權益記錄，要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提供醫(yī)療保障咨詢等相關服務。
第四十八條市醫(yī)療保障部門按照全國統(tǒng)一的技術標準和規(guī)范，建立全市醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。定點醫(yī)藥機構有關信息系統(tǒng)應當與醫(yī)療保障信息系統(tǒng)有效對接，使用國家統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼，如實上傳數(shù)據(jù)信息。
醫(yī)療保障、財政、衛(wèi)生健康等部門應當推廣醫(yī)保電子憑證、電子票據(jù)的應用，推動醫(yī)保移動支付、電子處方流轉，為參保人員提供精準、規(guī)范、便利的就醫(yī)購藥服務。
第四十九條醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、民政、人力資源社會保障、教育、公安、退役軍人事務、司法行政等部門，應當依托市大數(shù)據(jù)資源平臺，依法及時共享出生、死亡、戶籍、學籍等與醫(yī)療保障管理和服務相關的人員身份、參保狀態(tài)等信息。
第五十條參保人員的醫(yī)保電子診療數(shù)據(jù)經(jīng)本人授權后，可以用于商業(yè)健康保險產(chǎn)品理賠。探索推動在定點醫(yī)療機構開展商業(yè)健康保險直接賠付，提高賠付效率。第六章監(jiān)督管理
第五十一條市、區(qū)人民政府應當健全醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理機制，根據(jù)維護醫(yī)療保障基金安全的需要，加強監(jiān)督管理能力建設，推進跨部門綜合監(jiān)督管理。
醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管、稅務、民政、人力資源社會保障、地方金融、市場監(jiān)管、公安等部門應當建立醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理溝通協(xié)調、協(xié)同執(zhí)法、案件移送等工作機制，相互配合，加強分工協(xié)作。
醫(yī)療保障部門應當對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用進行監(jiān)督，建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查等多種形式的檢查制度，依法開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。
第五十二條醫(yī)療保障部門實施監(jiān)督檢查，可以采取下列措施：
�。ㄒ唬┻M入現(xiàn)場檢查；
�。ǘ┰儐栍嘘P人員；
（三）要求被檢查對象提供與檢查事項相關的文件資料及其載體，并作出解釋和說明；
�。ㄋ模┮蟊粰z查對象對從醫(yī)療保障相關信息系統(tǒng)中調取的數(shù)據(jù)作出解釋和說明；
�。ㄎ澹┎扇∮涗�、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關情況和資料；
（六）對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；
�。ㄆ撸┢刚埛蠗l件的會計師事務所等第三方機構和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查；
�。ò耍┓伞⒎ㄒ�(guī)規(guī)定的其他措施。
第五十三條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當對參保人員在定點醫(yī)療機構月累計門急診就醫(yī)次數(shù)及其發(fā)生的基本醫(yī)療保險費用、在定點零售藥店月累計配藥發(fā)生的基本醫(yī)療保險費用等進行實時監(jiān)測。
對通過實時監(jiān)測或者其他方式發(fā)現(xiàn)前款事項超出規(guī)定范圍，涉嫌騙取醫(yī)療保障基金，參保人員拒不配合調查的，醫(yī)療保障部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構暫停聯(lián)網(wǎng)結算。采取暫停聯(lián)網(wǎng)結算期間發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人員全額墊付。
參保人員應當配合調查，按照要求說明情況并提供相關材料。經(jīng)調查，發(fā)現(xiàn)參保人員有違反法律法規(guī)情形的，按照相關規(guī)定處理；未發(fā)現(xiàn)參保人員有違反法律法規(guī)情形的，醫(yī)療保障部門應當及時要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構恢復聯(lián)網(wǎng)結算并按照規(guī)定結算墊付的醫(yī)療費用。
第五十四條醫(yī)療保障部門可以運用醫(yī)療保障智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)分析手段，依托城市運行“一網(wǎng)統(tǒng)管”等平臺，建立涵蓋事前、事中、事后全流程的醫(yī)療保障智能監(jiān)控體系，提升線索發(fā)現(xiàn)、調查取證、違規(guī)處理、結果應用等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理效能。
第五十五條醫(yī)療保障部門按照國家規(guī)定實施異地就醫(yī)醫(yī)療費用監(jiān)督管理，通過異地結算數(shù)據(jù)交換、醫(yī)療費用聯(lián)查互審、舉報線索協(xié)同互查，對異地就醫(yī)人員進行監(jiān)管。
第五十六條市醫(yī)療保障部門應當依法建立醫(yī)療保障信用評價制度，根據(jù)信用評價結果實施分級分類監(jiān)督管理；依法將醫(yī)療保障領域公共信用信息歸集至市公共信用信息服務平臺并實施守信激勵和失信約束。
第五十七條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構對定點醫(yī)藥機構涉及醫(yī)療保障基金使用的相關工作人員違反服務協(xié)議、違背服務承諾的行為，按照國家和本市規(guī)定實施記分管理。
第五十八條市、區(qū)人民代表大會常務委員會通過聽取和審議專項工作報告、開展執(zhí)法檢查等方式，加強本行政區(qū)域內醫(yī)療保障工作監(jiān)督。
第五十九條本市鼓勵和支持社會各方面參與醫(yī)療保障的社會監(jiān)督。醫(yī)療保障部門可以聘請社會監(jiān)督員參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督工作。
任何組織和個人有權對侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進行舉報、投訴。醫(yī)療保障部門應當暢通舉報、投訴渠道，依法及時處理有關舉報、投訴，并對舉報人的信息保密，保護舉報人的合法權益；對查證屬實的舉報，按照國家和本市規(guī)定給予舉報人獎勵。第七章法律責任
第六十條對違反本條例規(guī)定的行為，法律、行政法規(guī)已有處理規(guī)定的，從其規(guī)定。
第六十一條定點評估機構和定點護理機構違反本條例第二十二條第二款、第三款規(guī)定，有下列情形之一，進行長期護理保險費用結算的，由醫(yī)療保障部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額一倍以上二倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點評估機構、定點護理機構暫停負有直接責任的工作人員六個月以上一年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的評估、護理服務：
�。ㄒ唬┒c評估機構確定的評估等級與參保人員真實情況不符的；
（二）定點護理機構未按照規(guī)定核驗參保人員身份的；
（三）定點護理機構未按照評估等級、服務項目制定服務計劃的；
（四）定點護理機構未按照服務項目、標準規(guī)范、時長頻次提供服務的；
�。ㄎ澹┒c護理機構超出服務費用標準進行長期護理保險費用結算的；
�。┰斐舍t(yī)療保障基金損失的其他違法行為。
定點評估機構、定點護理機構以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施本條前款規(guī)定行為之一的，或者通過偽造、變造護理記錄、病史記錄、賬目、電子信息，虛構服務等方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障部門責令退回，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；責令定點評估機構、定點護理機構暫停負有直接責任的工作人員六個月以上一年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的評估、護理服務。
第六十二條參保人員違反本條例第二十二條第四款規(guī)定，以騙取醫(yī)療保障基金為目的，在申請、接受長期護理保險評估、護理服務時提供虛假信息或者材料的，由醫(yī)療保障部門責令退回，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，暫停其三個月以上十二個月以下長期護理保險費用聯(lián)網(wǎng)結算。
參保人員重復超量配藥明顯超出規(guī)定范圍，造成醫(yī)療保障基金損失，且未發(fā)現(xiàn)騙取醫(yī)療保障基金支出情形的，由醫(yī)療保障部門責令改正，退回已由醫(yī)療保障基金支付的相關費用。參保人員改正后，醫(yī)療保障部門應當要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構及時恢復聯(lián)網(wǎng)結算。參保人員墊付的醫(yī)療費用按照規(guī)定結算。
第六十三條定點醫(yī)藥機構違反本條例第三十二條第二款規(guī)定，存在藥品、醫(yī)用耗材等采購或者使用數(shù)量與醫(yī)療保障基金結算賬目不符，且未發(fā)現(xiàn)法律法規(guī)規(guī)定的其他違法情形的，由醫(yī)療保障部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處一萬元以上五萬元以下的罰款。
定點醫(yī)藥機構違反本條例第三十二條第二款規(guī)定，將應當由醫(yī)療保障基金支付的費用要求參保人員負擔的，由醫(yī)療保障部門責令改正，可以并處警告；情節(jié)嚴重的，處二萬元以上五萬元以下的罰款。
第六十四條醫(yī)療保障等部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構及其工作人員違反本條例規(guī)定，未依法履行相關管理、經(jīng)辦職責，由其所在單位或者上級主管部門責令改正；玩忽職守、濫用職權、徇私舞弊的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第六十五條醫(yī)療保障等部門在查處醫(yī)療保障違法行為過程中，發(fā)現(xiàn)違法行為涉嫌構成犯罪的，按照規(guī)定向公安機關移送。構成違反治安管理行為的，公安機關應當依法給予治安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。第八章附則
第六十六條本條例自2025年3月1日起施行。
