[ 萬欣 ]——(2009-3-26) / 已閱10095次
關(guān)于患者欠費所引發(fā)系列爭議的思考
萬欣
河南農(nóng)婦張桂梅在北醫(yī)三院住了47天，拖欠救治費用53萬余元，最終不治。因此引起了幾個波折：首先是傳出了醫(yī)院工作人員建議郭玉良捐獻(xiàn)亡妻遺體、醫(yī)院免除其拖欠的醫(yī)藥費，此事經(jīng)媒體曝光后又演變成郭玉良給醫(yī)院承諾每年還5000元，106年還清，后又因有無擔(dān)保人發(fā)生了些爭議。這類糾紛本不少見，但是經(jīng)媒體報道后，引起軒然大波，然后不斷有人撰文指斥北醫(yī)三院敗德又違法（《醫(yī)院扣留遺體敗德又違法》來源:www.infzm.com原文鏈接:http://www.infzm.com/review/plgz/200801/t20080130_35908.shtml），還有人指責(zé)醫(yī)院是當(dāng)代黃世仁（http://roomx.bokee.com/6613788.html）。那么這些指責(zé)是否正確，從這個糾紛中有哪些法律問題值得我們關(guān)注？
一、 妻債夫還”都不是法律義務(wù)嗎？
楊支柱先生在《醫(yī)院扣留遺體敗德又違法》一文中認(rèn)為 “妻債夫還并不是法律義務(wù)，也不是道德義務(wù)：不還無可非議，還則令人尊敬。”，這個觀點筆者認(rèn)為是值得商榷的。
在醫(yī)療服務(wù)合同當(dāng)中，當(dāng)事人并非僅僅是醫(yī)院和患者，在不少情況下，還有依法應(yīng)為醫(yī)療服務(wù)支付費用的第三方，它們也是醫(yī)療服務(wù)合同的當(dāng)事人。例如，根據(jù)《道路交通安全法》第七十五條的規(guī)定，在對交通事故受傷人員提供救治的醫(yī)療服務(wù)合同中，負(fù)有支付或者墊付醫(yī)療費用法律義務(wù)的保險公司、道路交通事故社會救助基金管理機(jī)構(gòu)都有可能成為醫(yī)療服務(wù)合同的當(dāng)事人。
而對于患者的家屬來講，如果依法負(fù)有扶養(yǎng)、贍養(yǎng)、撫養(yǎng)義務(wù)的話，那么患者的家屬無疑也是醫(yī)療服務(wù)合同的當(dāng)事人�！痘橐龇ā返诙畻l規(guī)定：夫妻有互相扶養(yǎng)的義務(wù)。第二十一條規(guī)定：父母對子女有撫養(yǎng)教育的義務(wù)；子女對父母有贍養(yǎng)扶助的義務(wù)。第二十八、二十九條規(guī)定了在特殊情況下，祖父母、外祖父母與孫子女、外孫子女之間有撫養(yǎng)與贍養(yǎng)義務(wù)，兄、姐與弟、妹之間互有扶養(yǎng)義務(wù)。“撫養(yǎng)”、“贍養(yǎng)”、“扶養(yǎng)”自然應(yīng)當(dāng)包括對生老病死、教育、生活等承擔(dān)相關(guān)費用。這些內(nèi)容實際上也是中國人傳承千百年的優(yōu)良傳統(tǒng)，既然上升到法律規(guī)定，那么這些費用的承擔(dān)就不僅僅是道德義務(wù)，同時也是一種法律義務(wù)。因此當(dāng)患者因病發(fā)生醫(yī)療費或者需要醫(yī)療費時，其負(fù)有法律義務(wù)的家屬就當(dāng)承擔(dān)相關(guān)醫(yī)療費用。并且履行撫養(yǎng)、贍養(yǎng)、扶養(yǎng)的法律義務(wù)并不以是否發(fā)生繼承為前提要件。因此在這些醫(yī)療服務(wù)合同當(dāng)中，負(fù)有法律義務(wù)的家屬均可成為醫(yī)療服務(wù)合同的當(dāng)事人，楊先生認(rèn)為患者家屬在醫(yī)療合同當(dāng)中僅為代理人或者見證人，并且將此義務(wù)與繼承聯(lián)系起來的觀點顯然是值得商榷的。
具體到夫妻關(guān)系更是如此。除了上述夫妻因扶養(yǎng)的法律義務(wù)而應(yīng)共同承擔(dān)醫(yī)療費用外，2003年12月26日，最高人民法院下發(fā)《關(guān)于適用〈中華人民共和國婚姻法〉若干問題的解釋（二）》，在該司法解釋第二十四條第一款規(guī)定：“債權(quán)人就婚姻關(guān)系存續(xù)期間夫妻一方以個人名義所負(fù)債務(wù)主張權(quán)利的，應(yīng)當(dāng)按夫妻共同債務(wù)處理�！� 第二款規(guī)定“但夫妻一方能夠證明債權(quán)人與債務(wù)人明確約定為個人債務(wù)，或者能夠證明屬于婚姻法第十九條第三款規(guī)定情形的除外�！睋�(jù)此，屬于婚姻關(guān)系存續(xù)期間以一方名義所負(fù)的債務(wù)，原則上應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為夫妻共同債務(wù)，但第二款規(guī)定的特殊情形除外。因此，除法定情形外，夫妻一方或雙方因共同生活、經(jīng)營所負(fù)債務(wù)（顯然包括拖欠醫(yī)院醫(yī)療費，也包括因病向其他人進(jìn)行的借貸）均屬于夫妻共同債務(wù)，應(yīng)由雙方共同負(fù)擔(dān)。當(dāng)夫妻一方離世后，債權(quán)人完全可以要求未亡人償還債務(wù)。作為產(chǎn)婦張某拖欠的醫(yī)療費，顯然屬于婚姻存續(xù)期間、因共同生活而發(fā)生的夫妻共同債務(wù)，而非張某個人之債，其夫郭某依法對此債務(wù)承擔(dān)責(zé)任。又怎會如楊先生所言“不還無可非議”？故，北醫(yī)三院向郭某主張債權(quán)才是無可非議的。
如果按照楊先生的主張：既然“不還無可非議”，可能會有一大部分患者死亡之后，家屬將拒絕向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付任何拖欠的醫(yī)療費用，將嚴(yán)重影響正常診療秩序，后果不堪設(shè)想！
二、 這是侮辱尸體嗎？
楊先生進(jìn)一步認(rèn)為醫(yī)院扣留遺體的行為涉嫌侮辱尸體，筆者認(rèn)為即便醫(yī)院曾扣留過尸體，扣留的行為也不存在涉嫌侮辱尸體的問題。（北醫(yī)三院是否存在扣留尸體的行為尚不明確，為行文方便，本文主要探討醫(yī)療機(jī)構(gòu)扣留尸體行為）
所謂“涉嫌”，是指有跟某件事情發(fā)生牽連的嫌疑，多與刑事犯罪相牽連。我們百度一下“涉嫌”，搜索出的新聞中“涉嫌”之后所跟的詞匯，基本上與刑事犯罪相連，如重婚、故意殺人、走私、受賄、藏毒等。所以當(dāng)我們看到楊先生的“涉嫌侮辱尸體”的表述之后，首先需要分析的是：醫(yī)院扣留尸體的行為構(gòu)成侮辱尸體罪嗎？
《刑法》第三百零二條規(guī)定了侮辱尸體罪，本罪客體為社會風(fēng)尚和公共秩序。客觀表現(xiàn)為行為人實施了侮辱尸體的行為。所謂“侮辱”，主要是指出于侮辱、玷污的故意，對死者遺體進(jìn)行猥褻、毀損、奸尸、玷污等破壞的行為，或者采用悖逆?zhèn)鹘y(tǒng)葬俗或宗教葬習(xí)的方法來掩埋、處理尸體等。本罪主體為一般主體，凡年滿l6周歲且具備刑事責(zé)任能力的自然人均能構(gòu)成本罪。本罪的主觀方面表現(xiàn)為故意，過失盜竊、侮辱尸體者，不構(gòu)成犯罪。判斷是否侮辱尸體，主要是看主觀上是否有侮辱尸體的故意，主觀上沒有侮辱尸體的故意，不能認(rèn)為侮辱尸體。從侮辱尸體罪的犯罪構(gòu)成看，醫(yī)院即便存在扣留尸體的行為，由于主體不適格－該罪并非單位犯罪、不符合主觀要件－沒有證據(jù)證明醫(yī)院工作人員扣留尸體的行為有侮辱尸體的故意、客觀上也不存在對尸體的侮辱行為，顯然不能認(rèn)為醫(yī)院涉嫌侮辱尸體罪。
再從民法角度分析，楊先生認(rèn)為將尸體當(dāng)成財產(chǎn)是涉嫌侮辱尸體的表現(xiàn)，筆者認(rèn)為這也是值得商榷的。首先醫(yī)院是否確實將尸體作為財產(chǎn)來對待，尚無法確認(rèn)。其次，關(guān)于尸體的法律屬性，在理論界尚存在很多爭議，主要集中在尸體是否是物，家屬對尸體享有何種權(quán)利？主要有非物說、可繼承物說、非所有權(quán)客體說、準(zhǔn)財產(chǎn)權(quán)說、延伸保護(hù)的人格利益說等學(xué)說。我國民法學(xué)者楊立新、曹艷春在《論尸體的法律屬性及其處置規(guī)則》（<<法學(xué)家 >>2005年04期）就提出，“尸體是具有特殊的可利用性與有價值性的物，”并進(jìn)一步指出：“尸體的可利用性和有價值性的特殊性體現(xiàn)兩個方面。第一，是尸體的醫(yī)學(xué)利用價值，尸體可以制作標(biāo)本，可以進(jìn)行生理解剖實驗等，為醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展作出貢獻(xiàn)，造福于人民。第二，是隨著器官移植技術(shù)的發(fā)展，使剛剛死去的人的尸體上的器官或者組織可以移植給他人，救助病患，重新使器官或者組織在新的人體上發(fā)揮功能，使病患重獲新生�！薄斑@樣，尸體的有用性更為突出，更表現(xiàn)了尸體的物的屬性，體現(xiàn)了它作為物的特殊價值�！�
對于尸體法律屬性尚存在爭議、法律尚無明確規(guī)定的情況下，因此即便醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在扣留尸體的行為，也僅僅屬于侵權(quán)行為，侵犯了死者近親屬對尸體的所有權(quán)或者處分權(quán)�？哿舯旧韮H僅是將尸體作為了一種具有一定價值的物，這種做法并不違背理論界部分關(guān)于尸體屬于特定物的法律屬性的觀點，因此不能將此扣留行為視為侮辱尸體的行為。死者親屬完全可以通過民事訴訟要求返還尸體，而不應(yīng)主張侮辱尸體的損害賠償。當(dāng)然筆者建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)生患方拖欠醫(yī)療費的情況下，不要將患者遺體進(jìn)行扣留，以免發(fā)生不必要的爭議。
三、 關(guān)于巨額醫(yī)療費的探討
在不少媒體指責(zé)醫(yī)院的時候，我們是否冷靜的思考過張桂梅的巨額醫(yī)療費在現(xiàn)有體制下是否有解決的途徑呢？不同的解決途徑揭示了什么問題？如何最大程度地避免因病致貧、因病返貧的出現(xiàn)？
（一） 張桂梅在不同身份下能獲得的不同醫(yī)療保障。
1、 如果張桂梅是進(jìn)京務(wù)工的外地農(nóng)民工，其醫(yī)療費可以通過社會醫(yī)療保險解決一部分。
2004年9月1日開始實施的《北京市外地農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險暫行辦法》明確規(guī)定，北京市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，都應(yīng)為與之形成勞動關(guān)系的外地農(nóng)民工辦理參加基本醫(yī)療保險手續(xù)，并由用人單位繳納基本醫(yī)療保險費，外地農(nóng)民工個人不繳費。按照這個規(guī)定，張桂梅如果是外地進(jìn)京務(wù)工人員，其家屬就可以通過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療互助資金支付一部分醫(yī)療費。我們假設(shè)張桂梅醫(yī)療費57萬元均系社保范圍，那么可以報銷的數(shù)額為：
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金一個年度累計支付的最高數(shù)額為5萬元。也就是說，在張桂梅醫(yī)療費里，基本醫(yī)療保險基金最多可以支付張桂梅的醫(yī)療費為5萬元。在一個年度內(nèi)超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的，可由大額醫(yī)療費用互助資金繼續(xù)支付，但大額醫(yī)療費用互助資金在一個年度內(nèi)累計支付最高數(shù)額為１０萬元。也即大額醫(yī)療費用互助資金最多可以支付張桂梅醫(yī)療費10萬元。
我們可以看出，如果張桂梅系進(jìn)京務(wù)工人員，其57萬元的醫(yī)療費中，可以通過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費用互助資金支付數(shù)額為150000元，其自有資金僅為4萬元，缺口在38萬元。仍然是難以承受的。
2、 如果張桂梅并非進(jìn)京務(wù)工，其本可以通過農(nóng)村合作醫(yī)療解決部分醫(yī)療費。按照河南省新型農(nóng)村 合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案，在2008年2月1日前，張桂梅的醫(yī)療費可以由合作醫(yī)療基金補償1萬元（2008年2月1日以后補償上限調(diào)整為3萬元）。這個補償對于張桂梅家庭來講只能是聊勝于無了。
3、 如果張桂梅是城市戶口，其能享受到什么水平的醫(yī)療保障？
如果張桂梅是城市戶口，不論是否北京戶口，均可參加北京市基本醫(yī)療保險。按照《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》（2005修改）的標(biāo)準(zhǔn)，張桂梅醫(yī)療費可以得到多少補償呢？
2007年在職職工北京市醫(yī)療保險起付線為2000元，封頂線為7萬元。也即統(tǒng)籌基金最多支付張桂梅醫(yī)療費7萬元。
超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的住院醫(yī)療費用，可由大額醫(yī)療費用互助資金繼續(xù)支付，但大額醫(yī)療費用互助資金在一個年度內(nèi)累計支付最高數(shù)額為10萬元。也即大額醫(yī)療費用互助資金最多支付張桂梅醫(yī)療費7萬元。
綜合以上，張桂梅如果是城市戶口，通過基本醫(yī)療保險，可以支付醫(yī)療費總額為17萬元，加上其自由資金4萬元，缺口仍在36萬元。
二、討論
也就是說不論張桂梅是城市戶口還是農(nóng)村戶口，巨額醫(yī)療費對于其家庭來講都是生命中不能承受之重。但是通過分析我們可以發(fā)現(xiàn)幾點：
1、 對于農(nóng)民來說，在面臨在家務(wù)農(nóng)和進(jìn)城打工的選擇時，醫(yī)療保障水平的高低可能將成為一個不得不考慮的一個重要因素。畢竟保障水平差距在數(shù)倍，以張桂梅為例，在家務(wù)農(nóng)保障水平上限為3萬元，而進(jìn)城務(wù)工則保障水平可達(dá)到15萬元，相差5倍之多！不排除以后體弱多病的農(nóng)民選擇進(jìn)城務(wù)工作為提高醫(yī)療保障水平的方法。
2、 城市工和農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平的差距已經(jīng)非常小了。以北京為例，城市工的保障水平在17萬元，農(nóng)民工的保障水平在15萬元。應(yīng)當(dāng)說隨著社會的不斷進(jìn)步，這個差距將逐漸消除。
3、 作為以低水平、廣覆蓋為原則的社會基本醫(yī)療保險來講，其也不可能擔(dān)負(fù)起所有巨額醫(yī)療費的職能。所以我們在探討張桂梅巨額醫(yī)療費的時候，不能寄希望于通過政府提供的某種社會普遍性醫(yī)療保障來解決所有的醫(yī)療費問題。
三、解決之道
筆者認(rèn)為解決這種可能需要通過多方面努力，例如：
1、 提高自身保險意識，必須參加社會基本保險，然后再通過自身投保商業(yè)保險，提高自身抵御高額醫(yī)療費用風(fēng)險的能力；
2、 通過一定程度上的制度設(shè)計，例如對基本醫(yī)療保險支付體系做一些靈活的設(shè)計，例如對張桂梅這樣純粹為挽救生命而支出的大額醫(yī)療費的報銷，給與一定的靈活處理。當(dāng)然無需也不可能全部解決，但是能夠減輕一部分病患家庭壓力也是好的，也能夠體現(xiàn)出冰冷制度下的一絲溫暖。
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